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人体机能强化:造就超人还是造就道德困境?

本帖最后由 红豆 于 2009-4-10 09:55 编辑

Human Performance Enhancement: überhumans or Ethical Morass?
作者:莱克斯·布朗,美国空军上校(Col Lex Brown, USAF, MC, SFS)
      安东尼·P·特瓦利亚纳斯,美国空军中校(Lt Col Anthony P. Tvaryanas, USAF, MC, SFS

提要:美军为帮助军人在人体机能上超越当前和潜在的对手,一直对包括药物在内的强化人体机能的各种手段抱有浓厚兴趣。 但本文作者告诫空军医疗部门站稳立场,把各种机能强化疗法置于西方社会的“自决权、无伤害性、仁慈、正义” 医学道德原则框架之内来考虑。为在道德问题上占据主动,作者提出四点建议:一是从作战准则加以引导,二是以行为守则加以规范,三是对接触药物者进行终身跟踪,四是通过研讨会为国防部制定政策奠定基础。
利他林(Ritalin)俨然已成当今的盛行药。随着社会各阶层竞争加剧,我们的文化思维更加重视人体机能发挥。信不信由你,我们的孩子们一直被当作验证人体机能强化药物的试验品。是否在不太久远的未来,我们就会看到,大半个美国都要靠利他林来运转?


— 洛伦斯·迪勒医生(Lawrence Diller,MD),《靠利他林运转》
5 目前,我们急需大规模的简单临床试验,来测试已普遍应用及目前正在研制的药物的安全性和它们在现实世界中的疗效。6 同时,在缺乏公共健康授权的情况下,按照自决权这条道德原则,选择和使用预防与治疗人类疾病的药物, 应由医生与患者根据个人具体的风险–效益情况共同协商决定。

在临床环境之外,如何确定 HPE 中的风险–效益呢?在以上例子中,个人是健康的,效益是假设的(比如,能降低瞌睡航空兵犯疏忽或混乱错误的可能性,而这些错误会严重影响任务的执行)。效益很难量化说明,风险也如此。往往,药物用于未经 FDA 批准的适应症,并且预期的用药者不代表批准前试验中使用的那批人,也不代表批准后监测期间受到观察的那批人。尽管临床试验确实在 1% 的病人中发现有不良反应,但临床试验之外,它也许在千分之一病人中(也许机率更小,即使情况很严重)也观察不到这种反应。7 因此,许多对药物的 HPE 研究不大可能找到足够的参与人数(即统计功效)来充分评估不良事件的风险。比如,作者浏览有关文字资料时发现 ,对于抗疲劳药剂莫达非尼(modafinil)的 HPE 研究,参与试验者人数甚至没有达到 100 名。虽然进行大规模试验有其难度,这一点并不奇怪;但这种情况确实引起对所谓知情同意是否有实际意义的道德忧虑(即道德原则中的自决权),因为风险与效益都基本上没有明确界定。还有,军事领导人在策划作战行动时,能否放心地依靠药物措施而同时又尊重自决权道德原则? 虽然当代 HPE 药物的使用只限用于严格挑选的人员和情况,那么,未来更普遍的使用会不会形成固有的强制性环境呢? 如果在挑选和提拔航空兵时,机能强化表现也是一个考虑因素的话,自决权会不会受到挤压? 鉴于这种种考虑,最初善意的 HPE 要求 — 比如为了能在经常的、长时间无睡眠的情况下保持清醒而服用不会上瘾的药;训练时能增强肌肉力度和耐力的激素原;或是能提高认知功能和决策能力的药物疗法,等等 — 也许会带来在医学和社会学不能接受的道德后果。

空军的基本职能是组织、训练和装备部队,供作战司令官在联合作战中随时调遣和使用。1 空军的卫生勤务、科学技术及其它部门,通过提供有关人体机能的专业服务来支持这一职能。2 从本质上说,空军与其它军种及民间机构一道,负责为联合部队提供人类作战能力。就理论而言,我们应该优化和提高这些能力,以把比目前和未来的潜在对手更优越的(人力)武器系统部署到战场。正是这种思想激发了军事部门对人体机能的浓厚兴趣,在某种程度上,也受到国防部净评估办公室标题为《人体机能优化与军事任务》这一报告的激励。3 因此国防部健康事务办公室成立了一个“人体机能优化指导委员会”4,而且美国联合部队司令部也借联合部队健康保护的名义,倡议了一份人体机能强化(HPE)联合能力文件(草案)。为本文讨论起见,HPE 包括那些使航空兵的行动能力超越既定的和可持续限度的方法。HPE 容易使人联想起基因组学与纳米技术这些生物技术方面的尖端领域。然而,我们应该把 HPE 看作是覆盖一个频谱的概念,其范围从人类的内在(比如,生物技术和药理学)延伸到人类的外在(比如,硬件和软件),包括选择、训练、装备、药理学、外科学等种种手段。

药品
面对这股 HPE 的兴趣热潮,空军的医疗部门必须站稳立场,把各种机能强化疗法置于西方社会的医学道德原则框架之内来考虑,这些原则是:自决权、无伤害、仁慈、正义。目前最迫切的重点,也许就是加强对 HPE 药物的关注,因为军队在当前的作战行动中使用此类疗法(例如:抗疲劳药物)。追溯到公元前四世纪,医学道德中最根本的原则之一是:首先必须无伤害。这条原则在二十一世纪的最初几年里受到了许多关注,因为公众、司法、立法都对此类药物的安全性重新发生兴趣 。比如,像曲格列酮(Troglitazone)、西立伐他汀(Cerivastatin)、罗非考昔(Rofecoxib)、伐地考昔(Valdecoxib)、西沙必利(Cisapride)这类一般的广用处方药相继被撤出市场。厂商在罗非考昔和其它非选择性、非甾体类抗炎药、以及所有抗抑郁药的标示上都加了黑框警告。不断有人提醒公众对食品和药物管理局(FDA)的批准的误解,公众认为此批准意味着药物的风险与疗效是明确且肯定的,故而代表着安全保障。实际上,药物在获得批准时,人们不可能了解它的每一种后果,这是因为其作用机制的复杂,也因为批准使用之前的临床试验是在受控环境中进行的,使用的是精心挑选的一批人。
纳米技术
关于药物 HPE 的道德问题,有许多也适用于纳米技术,这个新兴领域的特征是粒子小于 1 微米。纳米技术也许会改变医学,它的潜在应用跨越疾病诊断、防治和治疗的各个方面,以及像嵌入式智能这样的 HPE 应用。8 然而,对于纳米材料的长期健康与安全效应,我们目前尚缺少综合与结论性的信息。9 比如,初步证据表明,不溶性纳米粒子形成的大表面积能引起炎症,有大量的证据支持慢性炎症容易致癌这一结论。10 尽管在考虑人类应用之前,我们需要进一步研究纳米技术的健康效应,这些忧虑突显了一个更大问题:使用 HPE 药物需要长期甚至是终身的监视。由于癌的潜伏期一般在 15-20 年或更长时间,最理想的是,我们应该要求为接触 HPE 药物的航空兵制定一个类似“宇航员健康纵向研究”的评估计划,以能适当地处理自决权、无伤害、仁慈等道德原则问题。11 目前的财政现实使这种计划行不通,也不可能得到实施。然而,我们可以采取其它办法或监测,比如,对接受政府资助医疗福利的航空兵进行定期的健康调查,或者追踪其医诉资料,这样做费用要低得多。最终,我们只有通过追踪那些已经脱离部队很长时间的航空兵的健康状况,才能发现与长潜伏期相关的副作用。这种监测的潜在需要是个隐藏的费用,在决定使用 HPE 药物时要考虑进去。

遗传学
像纳米技术一样,遗传学研究的发展,很可能在评估人类疾病的风险或治疗方面引起一场医学革命。 然而,这项能把基因转移疗法用于临床疾病的技术,同样也可用于 HPE。“基因兴奋剂”这个术语已经编入了体育词典。12 比如,也许可以转移那些释放人体生长激素以塑造肌肉的基因,或者那些能使肌肉更有效地利用氧气以增加耐力的基因。不久,基因转移也许就会把目标对准肌肉里的钙通道,旨在提高肌肉反应、强健骨骼、减轻或排除对疼痛的反应。在极端的情况下,基因工程 — 到目前为至仅限于动植物 — 在不久的某个时候,也许会用来制造一个优化的“勇士”品种。长期以来,工作在遗传学领域的生物伦理学家们对基因强化的伦理观表示担忧,尤其担忧那些由于品种和基因转移技术所继承来的机能强化。他们质疑这种干预的长期安全性、在跨代效应大量发生情况下所谓知情同意书的有效性,以及机能强化对人类成就与自豪等观念的影响。13 创造一个勇士阶级也许在当今的西方社会还难以置信,但在其它社会呢 — 无论是同盟的、中立的还是敌对的? 貌似无碍的基因兴奋剂又会发展成什么模样?

结语与建议
本讨论仅仅涉及到了 HPE 的进展所带来的潜在伦理问题的皮毛。到目前为止,对话的焦点只局限在生物技术。然而,道德困境很可能贯穿整个 HPE 频谱。比如,为培养和铸就航空兵强悍性格而进行的心理甄选与训练有没有牵涉道德问题? 航空兵在服役期间对其家庭有什么影响? 还有,在他们退役或退休之后对整个社会有什么影响? 即使像营养补充品这些看起来无妨的 HPE 干预,现在也伴随有伦理问题,最近的干预研究已经发现证据,揭示出营养物毒性和营养物相互作用造成过去未曾认识的风险。14 概言之,我们不应将 HPE 视为天生不合道德,因为从仁慈原则衡量,它实际上也许是符合道德的(即,提高了生存可能性)。鉴于军队对加强人体机能有浓厚兴趣,并在持续努力制定 HPE 方针和要求,我们应该在早期就着手解决道德担忧。遗憾的是,现行政策、作战方针和准则都没有谈及 HPE,更遑论相关的道德问题了。15 当今科技发展日新月异,各种新的 HPE 用途随时可能出现,我们急需面对形势找出对策。为此,我们提出以下四点建议:

第一,空军应该把人体机能强化问题写进现行和将来的作战准则,准则是把正式接受的最佳做法,把有关战略如何被实施的手段和相关问题传授给航空兵。16 既然要形成准则,将促使空军认真考虑人体机能问题,把使用人体武器来达到军事战略目的手段以文件形式加以规范。协调这项工作的机构,顺情合理的该是位于阿拉巴马州马克斯韦尔空军基地的空军准则研究和教育中心。然而在军事准则领域,这毕竟是一个新课题,故而我们需要一个审议过程,邀请所有利益相关者,包括作战将士、科技人员、以及医疗、法律、生物伦理学领域的人士都积极参与。同样重要的是,这个工作必须马上开始,以使空军能在 HPE 问题上占据主动,而非被动反应。

第二,空军军医局局长应该编写一部行为守则,来平衡公认的医学道德和军队对高级(人体)武器的特殊需要这两者之间的关系。理想的是,这项任务和空军有关人体机能作战准则的编写能同时进行。空军医务人员在这个领域的第一线工作,他们向指挥官提供有关 HPE 的建议并发放 HPE 药物。然而,我们已经讨论过,HPE 不完全适合为疾病治疗而发展起来的道德框架。在缺少明确的职业或社会规范的情况下,我们认为,这种道德的不确定性应由组织来统一规定,而不应留给医务人员个人来解决。空军医务局应该成立一个专门小组起草行为守则,小组成员应包括空军和主要司令部一级的医务领导、生物伦理学家、以及来自州医学委员会的代表(国防部医师执照的认证机构),成文后应呈交空军参谋长批准。这样做可使 HPE 药物在整个空军的使用有理有据,有统一章程可循。

第三,空军应该为现在和将来接触到 HPE 药物的航空兵制定一项持续的纵向监测计划。空军医务局局长应该对这个计划的管理与监督负主要责任。这个计划将用于两个不同的目的:一是监测 HPE 药物对职业健康的效应,二是研究它们的长期作用。但是,应该委任一个像国家医学会这种可信、独立的机构来拟定一个协议,据此来开展监测并定期评估收集的数据。有关接触 HPE 药物的信息必须收集起来,并与具体的航空兵相联系,其做法类似我们目前对待其它职业性接触毒性工业材料、噪音等的做法。然后,空军应该担负起责任,对接触 HPE 药物的航空兵进行终身监测,包括定期监测性体检,并补偿相关费用。

最后,负责医疗事务的助理国防部长应该召开一次专题讨论会,定出最低证据标准 (比如,样品大小、评估期限、指标体系,等等),以用来评估 HPE 药物的疗效及安全性的批准前与批准后研究。参加专题讨论会的专家应该来自学术界和非政府组织(如国家医学会)、政府研究机构(如国家卫生院),以及像食品和药物管理局这类适当的管理机构。从讨论会收集的建议应该为以后的国防部政策奠定基础。

注释:
  • 1. Air Force Doctrine Document 1, Air Force Basic Doctrine [ 空军准则文件 AFDD 1:空军基本准则], 7 November 2003, 35, https://www.hqafdc.maxwell.af.mi ... ine_Docs/afdd1.pdf.
  • Agile Combat Support Concept of Operations [机动作战保障的作战概念],Washington, DC: Air Staff Directorate of Logistics Readiness, 15 July 2005), H-1, T-1.
  • Adam Russell, Bartlett Bulkley, and Christine Grafton, Human Performance Optimization and Military Missions [人体机能优化与军事任务], report for the director, Office of Net Assessment, GS-10F-O297K (McLean, VA: Science Applications International Corporation, May 2005), 10–12, 92–101.
  • Patricia Deuster et al., Human Performance Optimization in DOD: Charting a Course for the Future, report prepared by the Human Performance Optimization Steering Committee for the assistant secretary of defense for health affairs [国防部的人体机能优化:描绘未来发展方向 — 人体机能优化指导委员会为负责卫生事务的助理国防部长所写的报告] (Bethesda, MD: Department of Military and Emergency Medicine, Uniformed Services University, 28 June 2006), 3.
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作者简介:
雷克斯·布朗上校(Col Lex Brown)是驻得克萨斯州溪城基地的第 711 人体机能航空兵联队人体机能整合部主任兼美国空军飞行员-医师计划主任,负责实施美国空军采购项目的人体系统整合,并致力于增进空军全体官兵的人体机能。他拥有约 3,000 小时的飞行经验,持有美国医学会家庭医学执照,以及皇家医学院颁发的航空医学证书。布朗上校是航空航天医学会会员、美国家庭医师学会会员,以及皇家航空协会会员。


安东尼·特瓦利亚纳斯中校(LtCol Anthony Tvaryanas)是加州蒙特瑞市海军研究生院模型、虚拟环境与仿真研究所的博士研究生。他的目前博士论文研究涉及人体系统整合在国防部采购项目中的应用。此前他的研究着重于美国空军无人飞机系统中有关人体机能与人体系统整合的各个方面。他是资深航空军医,拥有约 650 小时的飞行经验,并持有美国医学会航空航天医学执照及职业-环境医学执照。

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